Valstybinė ligonių kasa: 10 atsakymų į 10 klausimų apie Europos sveikatos draudimo kortelę
Vasarą daugiau atostogaujančių, keliaujančių, daugelis vyksta į Europos šalis. Kelionės metu pasitaiko ir susirgti, ir patirti traumų. Jei esate apdraustas privalomuoju sveikatos draudimu, jei kelionėje turite Europos sveikatos draudimo kortelę (ESDK), jaučiatės saugesnis. Į 10 dažniausiai užduodamų klausimų apie ESDK atsako Valstybinės ligonių kasos prie Sveikatos apsaugos ministerijos Tarptautinių ryšių skyriaus vyriausioji specialistė Neringa Šafranavičienė.
Kas yra Europos sveikatos draudimo kortelė (ESDK)?
Europos sveikatos draudimo kortelė yra dokumentas, patvirtinantis apdraustojo teisę gauti Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšomis apmokamas būtinosios medicinos pagalbos paslaugas laikino buvimo Europos Sąjungos (ES), Europos ekonominės erdvės (EEE) šalyse ir Šveicarijos Konfederacijoje metu.
Ar ESDK galioja visose užsienio šalyse?
Kortelė galioja tik Europos valstybėse – jų sąrašą pateikiame.
ES šalys narės: Airija, Austrija, Belgija, Bulgarija, Čekija, Danija, Estija, Graikija, Ispanija, Italija, Jungtinė Karalystė, Kipras, Latvija, Lenkija, Lietuva, Liuksemburgas, Malta, Olandija, Portugalija, Prancūzija, Rumunija, Slovakija, Slovėnija, Suomija, Švedija, Vengrija, Vokietija, nuo 2013 m. liepos 1 d. – Kroatija.
EEE šalys narės: Lichtenšteinas, Islandija, Norvegija, Šveicarijos Konfederacija.
Kitose šalyse ESDK negalioja.
Ar ESDK išduodama ir kitose Europos šalyse?
Išvardintų Europos šalių piliečiai naudojasi ESDK, išduota šalyje, kurioje yra drausti valstybiniu (privalomuoju) sveikatos draudimu, kai prireikia pagalbos kitoje šalyje, taip pat ir susirgus Lietuvoje.
ESDK naudojasi ir Lietuvos piliečiai, legaliai dirbantys ir mokantys nustatytus mokesčius (taip pat ir sveikatos draudimo mokestį) išvardintose Europos šalyse. Jiems kortelę išduoda atitinkamos šalies institucija, o naudinga ji tuomet, kai prireikia būtinosios medicinos pagalbos laikinai atvykus į Lietuvą ar kurią kitą sąraše nurodytą šalį. Galioja visose šalyse taikoma taisyklė – ESDK reikia pateikti gydymo įstaigoje, į kurią kreipiamasi pagalbos.
Kaip ir kur gauti ESDK? Ar ji išduodama vaikams? Kiek kainuoja ir kiek laiko galioja?
ESDK galima gauti pateikus prašymą teritorinei ligonių kasai (TLK), žinoma, jei esate apdraustas. Prašymą galima pateikti asmeniškai arba per įgaliotąjį asmenį, paštu, faksu, internetu bei elektroniniu paštu. Prašymo blanką bei elektroninį jo variantą galima rasti VLK ir TLK interneto svetainėse.
ESDK išduodamos ir vaikams. Vaiko iki 16 metų prašymą pildo ir TLK pateikia vienas iš tėvų (įtėvių), globėjas (rūpintojas), socialinės globos įstaigos atstovas, kartu pateikdamas paskyrimą globėju (rūpintoju) ar atstovavimą patvirtinančius dokumentus, arba šių dokumentų oficialias kopijas ir savo asmens dokumentą.
Kortelė išduodama nemokamai, pateikus asmens tapatybę patvirtinantį apdraustojo dokumentą.
ESDK galioja nuo 1 mėnesio iki 6 metų, atsižvelgiant į tai, kokiai apdraustųjų kategorijai asmuo priklauso (pvz., pensininkams išduodama 6 metų laikotarpiui, dirbantiesiems išduota kortelė galioja iki 2 metų, moksleiviams ir studentams vienerius mokslo metus ir pan.). Tačiau, nurodytą laiką kortelė galios tik tuomet, jei nesikeis jos turėtojo draustumo statusas, t. y. jei visą nurodytą laikotarpį asmuo Lietuvoje bus apdraustas. Jei privalomasis sveikatos draudimas nutrūksta, kortelė tampa negaliojančia.
Ar susirgus ir pateikus ESDK užsienio šalyje (vienoje iš išvardintų) visos paslaugos teikiamos nemokamai? Kaip sumokama gydymo įstaigai, suteikusiai pagalbą?
Lietuvos apdraustajam keliaujant užsienyje susirgus, būtinoji medicinos pagalba suteikiama pagal toje šalyje nustatytas pagalbos apimtis ir už ją sumokama tos šalies teisės aktais nustatyta tvarka ir įkainiais. Tai reiškia, kad ligonių kasos apmoka ne už visas suteiktas paslaugas, o tik už toje šalyje apmokamas valstybinio (privalomojo) sveikatos draudimo lėšomis tos šalies apdraustiesiems.
Pavyzdžiui, jei toje šalyje nustatyta, kad pacientams taikomos priemokos (mokesčiai), tai ir ESDK turėtojas turės primokėti. Daugelyje ES šalių ligonių kasos negali apmokėti transportavimo išlaidų, jei dėl nelaimingo atsitikimo ar ligos tenka vykti namo.
Už užsienio (vienos iš išvardintų šalių) gydymo įstaigoje Lietuvos apdraustajam, turinčiam ESDK, suteiktas būtinosios medicinos pagalbos paslaugas gali būti apmokama šiais būdais:
– užsienio šalies ligonių kasa ar kita atitinkama tos šalies institucija apmoka gydymo įstaigai už Lietuvos apdraustiesiems, pateikusiems ESDK, suteiktas būtinosios medicinos pagalbos paslaugas, o vėliau kreipiasi į VLK dėl išlaidų kompensavimo pateikdamos sąskaitas;
– kai kuriose šalyse (pavyzdžiui, Prancūzijoje, Belgijoje, Šveicarijoje) už suteiktą būtinąją ambulatorinę medicinos pagalbą net ir pateikus ESDK gydymo įstaigoje už paslaugas reikia sumokėti, o vėliau Lietuvos apdraustasis pats turi kreiptis į tos šalies atitinkamą draudimo įstaigą kompensacijos;
– nepateikus ESDK kreipiantis į gydymo įstaigą už būtinosios medicinos pagalbos paslaugas reikės sumokėti visą kainą; grįžus į Lietuvą, kreiptis į teritorinę ligonių kasą pagal gyvenamąją vietą ir pateikti prašymą dėl išlaidų būtinajai medicinos pagalbai kompensavimo bei mokėjimus patvirtinančių dokumentų originalus ir išrašus iš medicininių dokumentų. Ligonių kasa susisieks su ES šalies atitinkama institucija, kuri nurodys, kokią dalį Lietuvos apdraustojo išlaidų ligonių kasa gali kompensuoti.
Tokia pati paslaugų suteikimo ir apmokėjimo tvarka galioja ir išvardintų šalių apdraustiesiems, kuriems būtinoji pagalba teikiama Lietuvoje.
Ar norint gauti nemokamą būtinąją pagalbą užsienyje galima kreiptis į bet kurią gydymo įstaigą?
Teisės aktai suteikia teisę gauti PSDF biudžeto lėšomis apmokamą būtinąją medicinos pagalbą tik tose gydymo įstaigose, kurios dalyvauja tos šalies valstybinėje sveikatos sistemoje, t.y. turi sutartį dėl tokių paslaugų teikimo su tos šalies ligonių kasa ar kita atitinkama įstaiga. Valstybinėje sistemoje veikia tiek viešosios, tiek privačios gydymo įstaigos, todėl atvykus pravartu pasiklausti, ar gydymo įstaiga priklauso nacionalinei sveikatos sistemai.
Taigi, ligonių kasos negali apmokėti už medicinos pagalbą, jei ji suteikta gydymo įstaigoje, veikiančioje už valstybinės sveikatos sistemos ribų. Ligonių kasos taip pat nekompensuoja paciento priemokų ir gydymo paslaugų, kurios pagal užsienio šalies (pagal sąrašą) nacionalinius teisės aktus, nėra apmokamos valstybinio sveikatos draudimo lėšomis.
Išvykstantiems į kelionę patariame pasidomėti, kokios paciento priemokos ir mokesčiai taikomi konkrečioje ES šalyje – ši informacija skelbiama VLK ir TLK interneto svetainėse, galima sužinoti ir teritorinėse ligonių kasose, atvykus pasiimti kortelės.
Ką daryti, jei draustumas nutrūksta?
Pasikeitus draustumo statusui ar pametus kortelę, reikia apie tai pranešti ligonių kasai, nes gaunantis ESDK asmuo pasirašytinai pasižada nenaudoti jos pasibaigus draudimo privalomuoju sveikatos draudimu laikotarpiui. Pasitaiko, kad praradę draustumą asmenys pasinaudoja kortele (pavyzdžiui, nemokamai gydosi), o paskui patiria nepatogumų.
Pagal pateiktą ESDK užsienyje suteikus būtinąją medicinos pagalbą, išlaidas apmoka tos šalies valstybinio sveikatos draudimo įstaiga. Vėliau ji kreipiasi į VLK dėl šių išlaidų kompensavimo PSDF biudžeto lėšomis, o VLK, prieš apmokėdama šias išlaidas, išsiaiškina, ar asmuo buvo apdraustas.
Kas atsitinka, jei kortele pasinaudoja neapdraustas asmuo?
Jei nustatoma, kad paslaugos buvo suteiktos neapdraustam asmeniui, neteisėtai pasinaudojusiam ESDK, o išlaidas VLK apmokėjo pagal šalies atsakingos įstaigos pateiktas sąskaitas, konstatuojama, kad buvo padaryta žala PSDF biudžetui. Šią žalą tenka atlyginti arba savanoriškai, arba per teismą. Pirmiausia VLK informuoja apie pareigą pačiam atlyginti žalą arba prašo pateikti draustumą privalomuoju sveikatos draudimu patvirtinančius dokumentus. Jei asmuo nepateikia prašomų dokumentų arba neatlygina nustatytos žalos, TLK kreipiasi į teismą, o išieškotos lėšos grąžinamos į PSDF biudžetą.
Savanoriškas žalos atlyginimas. Šis būdas sukelia mažiau nepatogumų negu teismo sprendimo vykdymas. Savanoriškai atlyginti žalą galima kreipiantis į teritorinę ligonių kasą (pagal gyvenamąją vietą) ir pasirenkant vieną iš galimų būdų: iš karto pervesti visą sumą į nurodytą sąskaitą arba sudaryti sutartį dėl žalos atlyginimo dalimis.
Priverstinis žalos išieškojimo vykdymas taikomas tuomet, kai nustatyta žala neatlyginama savanoriškai, ligonių kasai perdavus vykdomąjį dokumentą antstoliams.
Kaip elgtis praradus ESDK?
Jei kortelę praradote (ją pametėte ar pavogė), kreipkitės į policiją, kur gausite pažymą apie dokumento praradimą. Pametus galiojančią kortelę ir neturint policijos išduotos pažymos apie šio dokumento praradimą, nauja kortelė išduodama tik sumokėjus 50 Lt už prarastos (arba sugadintos) kortelės keitimą.
Kas dar žinotina keliaujantiems su ESDK?
Žinotina, kad būtinosios medicinos pagalbos mastai Europos šalyse skirtingi, todėl verta pagalvoti apie papildomą draudimą. Pavyzdžiui, papildomas draudimas gali apmokėti transportavimo išlaidas susirgus (repatriaciją), išlaidas už paciento papildomai pasirinktas paslaugas, kurių neapmoka tos šalies valstybinė (privalomojo) sveikatos draudimo sistema.
